Пренатальний догляд під час вагітності
Комплексний підхід до здоров'я матері та дитини
Професор Михайло Медведєв
Що таке пренатальний догляд?
Пренатальний догляд — це медичне спостереження під час вагітності, яке включає три основні компоненти: оцінку ризиків, просвітництво та терапевтичні втручання.
Якісний пренатальний догляд може запобігти або забезпечити своєчасне виявлення та лікування ускладнень вагітності як у матері, так і у плода.
Основна мета
Народження здорової дитини при мінімальному ризику для матері
Джерело: Rosen MG, et al. Obstet Gynecol 1991; 77:782
Ефективність пренатального догляду
Спеціальна підтримка
Програми підтримки для вагітних із ризиком народження дитини з низькою вагою можуть мати невеликий позитивний ефект порівняно зі стандартним доглядом
Кількість візитів
Зменшена кількість візитів (8-12) порівняно зі стандартною (12-15) показує подібні результати у країнах з високим рівнем доходу
Групова допомога
Груповий пренатальний догляд демонструє подібні показники передчасних пологів та низької ваги при народженні
Джерело: East CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2019; 4:CD000198
Коли розпочинати пренатальний догляд
01
Перший триместр
Пренатальний догляд слід розпочати в першому триместрі, ідеально до 10 тижнів вагітності
02
Раннє встановлення терміну
Точне встановлення гестаційного віку на ранніх термінах
03
Базові вимірювання
Отримання ранніх базових показників матері (вага, тиск, лабораторні тести)
04
Соціальна підтримка
Забезпечення ранньої соціальної підтримки та втручання за потреби
Джерело: Moller AB, et al. Lancet Glob Health 2017; 5:e977
Хто надає пренатальний догляд
Акушери-гінекологи
Спеціалісти, які надають догляд при неускладнених та деяких ускладнених вагітностях
Акушерки
Надають догляд при вагітностях, де не очікується серйозних ускладнень
Сімейні лікарі
Забезпечують пренатальний догляд при неускладнених вагітностях
Спеціалісти з медицини плода
Експерти з ведення вагітностей високого ризику та ускладнених випадків
Джерело: Sandall J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2024; 4:CD004667
Перший пренатальний візит: Збір анамнезу
1
Демографічна інформація
Вік, освіта, професія, етнічна приналежність, релігійні переконання щодо переливання крові
2
Акушерський анамнез
Попередні вагітності, пологи, ускладнення, втрати вагітності
3
Медичний анамнез
Хронічні захворювання, алергії, медикаменти, щеплення, інфекції
4
Сімейний анамнез
Генетичні захворювання, вроджені аномалії, спадкові розлади
5
Психосоціальний статус
Психічне здоров'я, стрес, підтримка, бар'єри для догляду
Джерело: American Academy of Pediatrics and ACOG. Guidelines for Perinatal Care, 8th ed, 2017
Скринінг психічного здоров'я
Всі вагітні повинні проходити скринінг на депресію та тривожність при першому пренатальному візиті, пізніше під час вагітності та при післяпологових візитах.
Використовуються стандартизовані валідовані інструменти, такі як PHQ-9 або Единбурзька шкала післяпологової депресії.
Важливість скринінгу
- Своєчасний доступ до оцінки та діагностики
- Ефективне лікування
- Відповідний моніторинг та спостереження
- Скринінг біполярного розладу перед призначенням антидепресантів
Джерело: ACOG Clinical Practice Guideline No. 4. Obstet Gynecol 2023; 141:1232
Скринінг на насильство
Рутинна оцінка
Всі вагітні повинні регулярно проходити оцінку на предмет минулого або поточного впливу міжособистісного насильства
Ризики
Насильство з боку інтимного партнера асоціюється з підвищеним ризиком низької ваги при народженні та передчасних пологів
Втручання
Консультування та втручання можуть зменшити насильство з боку інтимного партнера та покращити результати вагітності
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 518. Obstet Gynecol 2012; 119:412
Визначення терміну пологів
1
Остання менструація
Базовий розрахунок на основі дати останньої менструації
2
УЗД першого триместру
Найточніший метод визначення гестаційного віку
3
Встановлення терміну
Точний термін пологів критично важливий для ведення вагітності
Ультразвукове дослідження до 20 тижнів вагітності бажане для всіх вагітностей, оскільки воно забезпечує кращу оцінку гестаційного віку, ніж менструальні дати.
Джерело: Whitworth M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD007058
Фізикальне обстеження
Базові вимірювання
- Артеріальний тиск
- Вага та зріст
- Розрахунок індексу маси тіла (ІМТ)
- Повне фізикальне обстеження
Акушерське обстеження
- Оцінка розміру та форми матки
- Обстеження придатків
- Кореляція розміру матки з гестаційним віком
Серцебиття плода
Серце плода зазвичай можна почути за допомогою ручного доплерівського ультразвукового пристрою до 12 тижнів вагітності
Трансвагінальне УЗД може виявити серцеву діяльність плода вже з 5,5 тижнів
Джерело: American Academy of Pediatrics and ACOG. Guidelines for Perinatal Care, 8th ed, 2017
Ультразвукове дослідження
Гестаційний вік
УЗД у першому триместрі забезпечує найточнішу оцінку гестаційного віку
Багатоплідна вагітність
Раннє виявлення багатоплідної вагітності та визначення хоріонічності
Вроджені аномалії
Раннє виявлення аномалій плода та анатомічних маркерів анеуплоїдій
Джерело: Kaelin Agten A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2021; 8:CD014698
Генетичний скринінг та діагностика
1
Скринінг анеуплоїдій
Всім вагітним пропонується пренатальний генетичний скринінг або діагностичне тестування незалежно від віку
2
Безклітинна ДНК
Оцінка безклітинної ДНК у материнській крові для скринінгу трисомій 21, 18, 13
3
Біохімічні маркери
Оцінка рівнів специфічних біохімічних маркерів у материнській сироватці
4
Діагностичне тестування
Інвазивні процедури: біопсія хоріона або амніоцентез для остаточної діагностики
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 226. Obstet Gynecol 2020; 136:e48
Скринінг носійства генетичних захворювань
Рутинний скринінг
У США генетичний скринінг носійства муковісцидозу та спінальної м'язової атрофії пропонується рутинно.
Індекси еритроцитів використовуються для скринінгу носіїв гемоглобінопатій.
Розширений скринінг
Клініцисти можуть обрати етноспецифічний або панетнічний підхід.
Альтернативно, всім пацієнтам може бути запропонована розширена панель скринінгу носійства.
Важливо: Якщо пацієнт є носієм певного захворювання, їхньому репродуктивному партнеру слід запропонувати скринінг для визначення ризику народження хворої дитини.
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 690. Obstet Gynecol 2017; 129:e35
Стандартна панель лабораторних тестів
Група крові та резус-фактор
Визначення ABO та RhD типу, скринінг антитіл
Гематокрит/гемоглобін
Скринінг на анемію, середній об'єм еритроцитів, ферритин
Імунітет до інфекцій
Документування імунітету до краснухи та вітряної віспи
Аналіз сечі
Якісна оцінка білка в сечі, посів сечі
Скринінг раку шийки матки
Згідно зі стандартними рекомендаціями
Інфекційні захворювання
Тестування на ВІЛ, сифіліс, гепатит B, гепатит C, хламідіоз
Джерело: American Academy of Pediatrics and ACOG. Guidelines for Perinatal Care, 8th ed, 2017
Скринінг на ВІЛ
Медичні організації підтримують універсальне тестування вагітних на ВІЛ на ранніх термінах кожної вагітності з використанням підходу "opt-out".
Переваги універсального тестування
- Можливість розпочати відповідне медичне ведення
- Консультування щодо запобігання передачі партнерам
- Суттєве зниження перинатальної передачі при відповідному втручанні
- Можливість прийняти обґрунтоване рішення щодо продовження вагітності
Підхід "opt-out"
Може досягти високих показників тестування (95-100% у деяких дослідженнях), тоді як політика "opt-in" мала показники тестування лише 50-60%
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 752. Obstet Gynecol 2018; 132:e138
Скринінг на сифіліс
01
Серологічне тестування
Серологічне тестування для діагностики сифілісу слід проводити з використанням нетрепонемного або трепонемного тесту
02
Підтверджувальне тестування
Необхідне підтверджувальне тестування через потенціал хибнопозитивних результатів
03
Діагностичний підхід
Діагностичний підхід такий самий, як і у невагітних осіб
Вартість та захворюваність, пов'язані з тестуванням на сифіліс, низькі, а переваги виявлення та лікування захворювання під час вагітності високі як для матері, так і для дитини.
Джерело: Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep 2021; 70:1
Скринінг на гепатит B
Всі вагітні проходять скринінг на поверхневий антиген гепатиту B (HBsAg) при кожній вагітності, незалежно від попереднього статусу вакцинації.
Потрійна панель
Рекомендується для всіх вагітних, які не мають задокументованої негативної потрійної панелі після 18 років або які не завершили серію вакцинації проти гепатиту B.
Компоненти тестування
- HBsAg (поверхневий антиген гепатиту B)
- Anti-HBs (антитіла до поверхневого антигену)
- Anti-HBc (антитіла до серцевинного антигену)
Пацієнти, які є носіями HBsAg, можуть передати HBV плоду, зазвичай під час пологів.
Джерело: Viral Hepatitis in Pregnancy: ACOG Clinical Practice Guideline No. 6. Obstet Gynecol 2023; 142:745
Скринінг на гепатит C
Скринінг на вірус гепатиту C (HCV) рекомендується для всіх вагітних при першому пренатальному візиті кожної вагітності.
Тест на антитіла
Початковий скринінг зазвичай починається з тесту на антитіла методом імуноаналізу
Нереактивний результат
Якщо тест на антитіла нереактивний, хронічна HCV-інфекція малоймовірна, і тестування можна зупинити
Реактивний результат
Реактивні тести на антитіла HCV слід підтвердити тестом на HCV РНК
Позитивна РНК
Позитивний результат HCV РНК є доказом HCV-інфекції
Джерело: ACOG and SMFM Practice Advisory, May 2021
Скринінг на хламідіоз
1
Рекомендації щодо скринінгу
CDC та USPSTF рекомендують скринінг всіх вагітних віком до 25 років та тих, хто старше 25 років з факторами ризику ІПСШ
2
Метод тестування
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT) мають високу чутливість та відмінну специфічність для виявлення Chlamydia trachomatis
3
Зразки для тестування
Під час пренатального догляду переважним підходом є тестування зразка, отриманого з мазка з ендоцервіксу або піхви
4
Ведення позитивних результатів
Пацієнти з позитивними результатами тестів повинні бути проліковані, пройти тест-контроль через 3-4 тижні після лікування та повторне тестування через 3-4 місяці
Джерело: Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep 2021; 70:1
Селективний скринінг: Функція щитоподібної залози
Як гіпер-, так і гіпотиреоз під час вагітності можуть мати несприятливі наслідки для матері та дитини.
Коли проводити скринінг
Вагітні з ознаками або симптомами захворювання щитоподібної залози повинні пройти вимірювання рівня тиреотропного гормону (ТТГ).
Цільовий скринінг
Професійні товариства рекомендують цільовий, а не універсальний скринінг під час вагітності
Критерії включають особистий або сімейний анамнез захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет 1 типу або клінічну підозру
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 223. Obstet Gynecol 2020; 135:e261
Селективний скринінг: Цукровий діабет 2 типу
Раннє тестування
ADA та ACOG рекомендують раннє тестування вагітності на недіагностований цукровий діабет 2 типу у пацієнтів з факторами ризику
Фактори ризику
- Гестаційний діабет у попередній вагітності
- ІМТ ≥25 кг/м² плюс додаткові фактори ризику
- Родич першого ступеня з діабетом
- Високоризикова раса/походження
- Гіпертензія або серцево-судинні захворювання
- Синдром полікістозних яєчників
Діагностичні критерії
Глюкоза натще ≥126 мг/дл або A1C ≥6,5% або випадкова глюкоза плазми ≥200 мг/дл з класичними симптомами гіперглікемії
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 190. Obstet Gynecol 2018; 131:e49
Частота пренатальних візитів
1
До 28 тижнів
Кожні 4 тижні для пацієнтів з вагітністю низького ризику
2
28-36 тижнів
Кожні 2 тижні для моніторингу прогресу вагітності
3
Після 36 тижнів
Щотижня до пологів для ретельного спостереження
Індивідуалізація: Графік пренатальних візитів може бути індивідуалізований залежно від медичних та соціальних потреб пацієнта. Пацієнти з вагітністю високого ризику відвідують лікаря частіше.
Джерело: ACOG Clinical Consensus No. 8. Obstet Gynecol 2025; 145:565
Рутинні оцінки при кожному візиті
Артеріальний тиск
Вимірювання артеріального тиску для виявлення гіпертензивних розладів
Вага
Моніторинг гестаційного набору ваги відповідно до цільових діапазонів
Серцебиття плода
Документування частоти серцевих скорочень плода (норма 110-160 уд/хв)
Аналіз сечі
Експрес-тест сечі на білок для базового порівняння
Зріст дна матки
Оцінка росту плода шляхом абдомінального обстеження
Положення плода
Визначення положення плода в третьому триместрі
Джерело: American Academy of Pediatrics and ACOG. Guidelines for Perinatal Care, 8th ed, 2017
Симптоми, про які слід повідомити лікаря
Вагінальна кровотеча
Будь-яка вагінальна кровотеча потребує негайної оцінки
Витікання рідини
Витікання рідини з піхви може вказувати на розрив плодових оболонок
Зменшення рухів плода
Помітне зменшення активності плода вимагає оцінки
Абдомінальний біль
Сильний або постійний біль у животі
Ознаки прееклампсії
Головний біль, зорові зміни, біль у епігастрії
Ознаки передчасних пологів
Регулярні скорочення, тиск у тазу, біль у спині
Джерело: American Academy of Pediatrics and ACOG. Guidelines for Perinatal Care, 8th ed, 2017
15-24 тижні: Скринінг короткої шийки матки
Коротка довжина шийки матки (≤25 мм) при трансвагінальному УЗД між 16 та 24 тижнями вагітності асоціюється з підвищеним ризиком спонтанних передчасних пологів.
Коли вимірювати
Довжину шийки матки можна виміряти під час ультразвукового обстеження для скринінгу аномалій плода, зазвичай близько 18-22 тижнів.
Втручання
У пацієнтів з короткою шийкою матки втручання, такі як лікування вагінальним прогестероном або серкляж, знизили частоту подальших передчасних пологів.
Недостатньо доказів для обов'язкової політики рутинного скринінгу довжини шийки матки для всіх вагітностей
Джерело: ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol (майбутня публікація)
15-24 тижні: Скринінг дефектів нервової трубки
Ультразвукове обстеження
Для пацієнтів, які обирають скринінг на дефекти нервової трубки (ДНТ), ультразвукове обстеження зазвичай є переважним підходом
Сонографічна оцінка ДНТ виконується як частина огляду анатомії плода на 18-22 тижнях
Альфа-фетопротеїн
Вимірювання рівня альфа-фетопротеїну (АФП) у материнській сироватці є альтернативним варіантом
Рівень MSAFP визначається на 16-18 тижнях вагітності в ідеалі, але може бути виконаний вже на 15 тижнях або пізніше на 22 тижнях
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
18-22 тижні: Скринінг аномалій плода
Для пацієнтів, які обирають ультразвуковий скринінг на анатомічні аномалії плода, процедура оптимально виконується в другому триместрі, між 18 та 22 тижнями вагітності.
Оптимальний час
Хоча багато вроджених аномалій можна виявити за допомогою УЗД у першому триместрі, чутливість вища в другому триместрі
Додаткове тестування
Може знадобитися додаткове та подальше тестування для підтвердження підозрюваного діагнозу
Джерело: Karim JN, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50:429
24-28 тижнів: Скринінг гестаційного діабету
Універсальний скринінг на гестаційний діабет проводиться на 24-28 тижнях вагітності в США та кількох інших країнах.
Підходи до тестування
Може бути виконано одноетапне або двоетапне тестування:
- Двоетапний підхід: Скринінговий тест з навантаженням глюкозою 50 г, потім діагностичний тест з навантаженням 100 г при позитивному скринінгу
- Одноетапний підхід: Прямий діагностичний тест з навантаженням глюкозою 75 г
Важливість скринінгу
Селективний (заснований на факторах ризику) підхід до скринінгу менш ефективний
Пацієнти зі значними факторами ризику діабету можуть бути попередньо обстежені на явний діабет на ранніх термінах вагітності
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 190. Obstet Gynecol 2018; 131:e49
28 тижнів: Профілактика резус-конфлікту
1
Скринінг антитіл
У D-негативних пацієнтів скринінг антитіл до еритроцитів повторюється на 28 тижнях вагітності
2
Введення анти-D імуноглобуліну
Анти-D імуноглобулін вводиться для запобігання алоімунізації, якщо плід є або може бути RhD-позитивним
3
Ефективність
Існують вагомі докази того, що введення анти-D імуноглобуліну є економічно ефективним
Для D-позитивних пацієнтів: У D-позитивних пацієнтів, які мали негативний скринінг антитіл до еритроцитів на ранніх термінах вагітності, повторний скринінг на антитіла до еритроцитів на 28 тижнях не є економічно ефективним.
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Третій триместр: Скринінг на анемію
Визначення анемії
Другий триместр: Гемоглобін <10,5 г/дл
Третій триместр: Гемоглобін <11 г/дл
Гемоглобін або гематокрит слід перевірити на початку третього триместру для скринінгу на анемію.
Підвищені потреби у залізі та фолатах під час вагітності можуть призвести до анемії.
Ведення
Пацієнти з анемією повинні бути обстежені на дефіцит заліза. Залізодефіцитну анемію зазвичай можна скоригувати до пологів відповідною пероральною або парентеральною добавкою.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 233. Obstet Gynecol 2021; 138:e55
28-36 тижнів: Скринінг на ІПСШ
У пацієнтів з підвищеним ризиком набуття інфекції, що передається статевим шляхом (ІПСШ), у США CDC рекомендує тестування на ВІЛ, сифіліс, хламідіоз та гонорею в третьому триместрі (28-36 тижнів).
1
ВІЛ
Тест на ВІЛ в ідеалі виконується з комбінованим імуноаналізом антиген/антитіло
2
Сифіліс
Тестування на сифіліс вимагає зразка крові для нетрепонемного або трепонемного тесту
3
Хламідіоз
Тестування проводиться за допомогою NAAT на вагінальному, уретральному, ендоцервікальному або ректальному мазку або на сечі
4
Гонорея
Тестування проводиться за допомогою NAAT на вагінальному, уретральному, ендоцервікальному, ректальному або орофарингеальному мазку або на сечі
Джерело: Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep 2021; 70:1
Скринінг затримки росту плода
Фізикальне обстеження
Постійна оцінка росту плода шляхом фізикального обстеження матері (вимірювання висоти дна матки) є рутинним компонентом пренатального догляду
Сонографічна оцінка
Сонографічна оцінка росту плода показана в третьому триместрі для вагітностей з високим ризиком затримки росту плода
Примітка: Використання УЗД у третьому триместрі для скринінгу затримки росту плода у вагітностей низького ризику не довело свою ефективність для надійного виявлення цих плодів або покращення результатів.
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Антенатальне спостереження за плодом
Усвідомлення рухів плода
Всі вагітні повинні усвідомлювати рухи плода, суб'єктивно або за допомогою кількісного методу (підрахунок поштовхів), і вони повинні повідомити свого лікаря, якщо рухи плода зменшуються.
Антенатальне тестування плода
Показане при вагітностях, де ризик антенатальної загибелі плода підвищений, що ACOG визначило як частоту мертвонародження більше 0,8 на 1000.
Тестування зазвичай розпочинається в третьому триместрі на 32 тижнях, але може бути розпочате раніше.
Показання для тестування
- Затримка росту плода
- Гіпертензивні розлади
- Попередньо існуючий діабет або гестаційний діабет, що лікується медикаментами
- Серповидноклітинна хвороба
- Захворювання нирок
- Багатоплідна вагітність
- Системний червоний вовчак
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 828. Obstet Gynecol 2021; 137:e177
Вакцинація в третьому триместрі
Tdap вакцина
Вакцинація ад'ювантною вакциною проти правця, дифтерії та кашлюку (Tdap) рекомендується під час кожної вагітності, в ідеалі між 27 та 36 тижнями вагітності
RSV вакцина
Захист немовляти від респіраторно-синцитіального вірусу (RSV) рекомендується. Одна доза вакцини RSVpreF (Abrysvo) вводиться між 32+0 та 36+6 тижнями вагітності під час сезону RSV
Важливо: Вакцинація матері в третьому триместрі знижує шанси материнської інфекції цільовими інфекціями та подальшого впливу на немовля. Вона також забезпечує пасивний захист немовлятам, які зазнають впливу цільових інфекцій у перші кілька місяців життя.
Джерело: ACOG Practice Advisory, 2023
36 тижнів: Зовнішній головний поворот
Для вагітностей з нетазовим передлежанням (тазове, поперечне, косе) зовнішній головний поворот (ЗГП) зазвичай виконується на 37 тижнях вагітності.
Переваги ЗГП
ЗГП є безпечною та ефективною технікою для збільшення шансу тазового передлежання на початку пологів та зменшення шансу кесаревого розтину.
Що таке ЗГП?
Зовнішній головний поворот — це процедура, при якій лікар намагається повернути плід з тазового або поперечного положення в головне положення шляхом маніпуляцій через черевну стінку матері
Процедура виконується під контролем УЗД
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
36-37 тижнів: Скринінг на стрептокок групи B
01
Час скринінгу
У США вагітності рутинно обстежуються на 36+0 до 37+6 тижнях вагітності на колонізацію стрептококом групи B (СГБ)
02
Метод тестування
Мазки з нижньої частини піхви та прямої кишки використовуються для тестування
03
Винятки
Пацієнти, які мали бактеріурію СГБ раніше в поточній вагітності або які народили попереднього новонародженого з інвазивним захворюванням СГБ, повинні отримувати інтранатальну антибіотикопрофілактику
04
Профілактика
Інтранатальна антибіотикопрофілактика колонізованих пацієнтів довела свою ефективність у зниженні частоти раннього неонатального СГБ
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Скринінг прискореного росту плода
Прискорений ріст плода може призвести до новонародженого великого для гестаційного віку або макросомії.
Показання для УЗД
Ультразвукове обстеження в терміні показане пацієнтам з ризиком макросомії через діабет або клінічну підозру (особливо попередній макросомний новонароджений)
Планування пологів
Кесарів розтин для зменшення ризику дистоції плечей рекомендується при передбачуваній вазі плода >4500 г у пацієнтів з діабетом та >5000 г у пацієнтів без діабету
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Підготовка до пологів: Знеболення
Пацієнти потребують точної, неупередженої інформації, щоб мати можливість скласти план полегшення болю під час пологів, який відображає їхні цінності та переваги і є гнучким.
Переваги інформації
- Зменшує тривожність
- Призводить до більш позитивного досвіду пологів
- Дозволяє обґрунтоване прийняття рішень
Варіанти знеболення
Нефармакологічні підходи:
- Постійна підтримка під час пологів (доула)
- Техніки релаксації
- Гідротерапія
- Масаж
Фармакологічне ведення:
- Епідуральна анестезія
- Спінальна анестезія
- Системні опіоїди
Джерело: Cheung R, et al. Int J Obstet Anesth 2022; 52:103591
Планування шляху пологів
Вагінальні пологи
Плановий шлях пологів базується на перевагах пацієнта та наявності специфічних акушерських/медичних/хірургічних показань для кесаревого розтину
Більшість вагітностей завершуються вагінальними пологами
Кесарів розтин
Може бути плановим за медичними показаннями або за бажанням пацієнта
Для пацієнтів з попереднім кесаревим розтином обговорюється можливість вагінальних пологів після кесаревого розтину (VBAC)
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Індукція пологів
Показання для індукції
Пологи можуть бути індуковані з конкретних акушерських/медичних/хірургічних показань або на 39-му тижні вагітності для зменшення ризиків, пов'язаних з будь-якою триваючою вагітністю.
Методи індукції
- Дозрівання шийки матки
- Окситоцин
- Амніотомія
Переношена вагітність
Індукція зазвичай рекомендується для пацієнтів, які не народили до 41+0 тижнів вагітності
Запобігання переношеній вагітності
Відшарування/підмітання мембран (якщо шийка матки частково розкрита) при візитах на ≥39 тижнях може прискорити початок пологів
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Післяпологова контрацепція
Післяпологову контрацепцію слід обговорити до пологів, оскільки вона може бути розпочата до виписки пацієнта з пологового закладу.
Довгодіючі методи
Внутрішньоматкові пристрої (ВМП) та імплантати можуть бути встановлені відразу після пологів
Гормональні методи
Таблетки, пластирі, кільця та ін'єкції можуть бути розпочаті в різний час після пологів залежно від методу
Бар'єрні методи
Презервативи та діафрагми можуть бути використані після пологів
Стерилізація
Перев'язка маткових труб може бути виконана відразу після пологів або кесаревого розтину
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Грудне вигодовування
Грудне вигодовування має переваги для матері та немовляти для майже всіх пацієнтів.
Переваги для немовляти
- Оптимальне харчування
- Захист від інфекцій
- Зниження ризику алергій
- Покращений когнітивний розвиток
Переваги для матері
- Зниження ризику раку молочної залози та яєчників
- Швидше відновлення після пологів
- Природна контрацепція (лактаційна аменорея)
- Емоційний зв'язок з дитиною
Підтримка та освіта щодо грудного вигодовування повинні розпочатися під час вагітності
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Вибір педіатра
01
Розпочніть пошук рано
Почніть шукати педіатра в третьому триместрі вагітності
02
Отримайте рекомендації
Запитайте рекомендації у свого акушера-гінеколога, друзів та родини
03
Зустрічайтеся з кандидатами
Багато педіатрів пропонують пренатальні візити для знайомства
04
Розгляньте важливі фактори
Розташування, години роботи, філософія догляду, страхове покриття
Джерело: Yogman M, et al. Pediatrics 2018; 142
Безпека новонародженого: Синдром раптової дитячої смерті
Положення для сну
Завжди кладіть немовля спати на спину для кожного сну
Тверда поверхня
Використовуйте тверду поверхню для сну, покриту простирадлом
Середовище без куріння
Не курите під час вагітності та тримайте немовля подалі від диму
Спільна кімната
Тримайте немовля в своїй кімнаті, але на окремій поверхні для сну
Уникайте перегріву
Одягайте немовля відповідно до кімнатної температури
Пустушка
Розгляньте можливість використання пустушки під час сну
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Післяпологовий догляд
Фізичне відновлення
- Відновлення після пологів або кесаревого розтину
- Догляд за промежиною або післяопераційним розрізом
- Управління болем
- Післяпологова кровотеча
Емоційне здоров'я
- Післяпологова депресія та тривожність
- Адаптація до батьківства
- Підтримка партнера та родини
Післяпологовий візит
Всеосяжний післяпологовий візит повинен відбутися протягом перших 12 тижнів після пологів
Деякі пацієнти можуть потребувати додаткових візитів залежно від їхніх потреб
Що очікувати
- Фізикальне обстеження
- Скринінг психічного здоров'я
- Обговорення контрацепції
- Планування майбутніх вагітностей
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Телемедицина в пренатальному догляді
Пандемія COVID-19 показала, що телемедицина (телемедицина або телевізити) та використання домашніх пристроїв можуть бути безпечно та ефективно інтегровані в рутинний пренатальний догляд і були прийнятні для пацієнтів.
Переваги телемедицини
- Зручність для пацієнтів
- Зменшення часу на дорогу
- Покращений доступ до догляду
- Гнучкість планування
Застосування
- Рутинні пренатальні візити
- Моніторинг хронічних станів
- Психічне здоров'я
- Освіта пацієнтів
Обмеження
- Не замінює всі особисті візити
- Потребує технологічного доступу
- Деякі обстеження вимагають особистої присутності
Джерело: Balk EM, et al. Obstet Gynecol 2023; 142:19
Груповий пренатальний догляд
Груповий пренатальний догляд — це альтернативний засіб надання пренатального догляду, при якому учасники з однаковим місяцем очікуваних пологів отримують більшість свого догляду в груповому середовищі.
Компоненти
- Групове обговорення та освіта
- Розвиток навичок
- Підготовка до пологів
- Післяпологові та батьківські ролі
Результати
Груповий пренатальний догляд, здається, призводить до принаймні еквівалентних акушерських результатів та високих рівнів задоволеності пацієнтів порівняно з традиційним пренатальним доглядом
Джерело: Catling CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD007622
Поважний догляд за матір'ю
Поважний, справедливий та підтримуючий догляд за матір'ю підтримує гідність, приватність та конфіденційність; забезпечує свободу від шкоди та жорстокого поводження; та дозволяє обґрунтований вибір та постійну підтримку під час пологів та народження.
Ключові принципи
Відкрите, прозоре та емпатичне спілкування, узгоджене з грамотністю здоров'я пацієнта, культурою, мовою та потребами доступності
Компоненти
Відсутність неповажної поведінки (фізичне/вербальне/сексуальне насильство, відсутність конфіденційності, дискримінація) та просування поважної поведінки (обґрунтована згода, гідність, справедливий догляд)
Джерело: AWHONN. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2022; 51:e3
Соціальні детермінанти здоров'я
Визнання впливу соціальних та структурних детермінант здоров'я та диспропорцій у медичній допомозі на результати вагітності є важливим компонентом пренатального догляду.
Ключові фактори
- Економічна стабільність
- Освіта
- Доступ до медичної допомоги
- Житло та безпека
- Соціальний контекст
Вплив на вагітність
Соціальні детермінанти здоров'я можуть впливати на:
- Доступ до пренатального догляду
- Якість отриманого догляду
- Результати вагітності
- Материнську та неонатальну захворюваність та смертність
Надавачі медичних послуг повинні враховувати ці фактори при наданні пренатального догляду
Джерело: Lappen JR, et al. Am J Obstet Gynecol 2021; 224:B2
Вагітність високого ризику
1
2
3
4
5
1
Спеціалізований догляд
2
Частіший моніторинг
3
Додаткове тестування
4
Мультидисциплінарна команда
5
Індивідуалізований план догляду
Вагітність високого ризику — це широкий термін, який охоплює пацієнтів з медичними або хірургічними станами, минулими або поточними акушерськими проблемами або соціальними чи демографічними факторами, які підвищують ризик несприятливого материнського, плодового або неонатального результату або ускладнених пологів.
Джерело: Blackwell S, et al. Am J Obstet Gynecol 2020; 222:B2
Особливі популяції: Підлітки
Унікальні потреби
- Продовження освіти
- Соціальна підтримка
- Харчування та ріст
- Психосоціальні проблеми
- Батьківські навички
Ризики
Вагітність у підлітків асоціюється з підвищеним ризиком:
- Передчасних пологів
- Низької ваги при народженні
- Анемії
- Прееклампсії
Комплексний пренатальний догляд може покращити результати
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Особливі популяції: Похилий материнський вік
Визначення
Зазвичай визначається як вік 35 років або старше на момент пологів
Підвищені ризики
- Хромосомні аномалії
- Гестаційний діабет
- Гіпертензивні розлади
- Передчасні пологи
- Кесарів розтин
- Мертвонародження
Рекомендації
Пропонується генетичне консультування та тестування, ретельний моніторинг на ускладнення вагітності, обговорення ризиків та переваг
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Особливі популяції: Ожиріння
Визначення
ІМТ ≥30 кг/м² до вагітності
Поширеність
Ожиріння є поширеним серед вагітних і зростає в багатьох країнах
Ускладнення
- Гестаційний діабет
- Гіпертензивні розлади
- Тромбоемболія
- Макросомія плода
- Кесарів розтин
- Післяопераційні ускладнення
Ведення
Консультування щодо здорового набору ваги, харчування, фізичної активності; ретельний моніторинг на ускладнення; мультидисциплінарний підхід
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Особливі популяції: Багатоплідна вагітність
Раннє виявлення
Ультразвукове дослідження в першому триместрі для визначення хоріонічності та амніонічності
Частіший моніторинг
Більш часті пренатальні візити та ультразвукові обстеження для моніторингу росту та благополуччя плодів
Підвищені ризики
Передчасні пологи, затримка росту плода, прееклампсія, гестаційний діабет, післяпологова кровотеча
Спеціалізований догляд
Ведення спеціалістом з медицини плода або досвідченим акушером-гінекологом
Джерело: ACOG Practice Bulletin (майбутня публікація)
Використання раси та етнічної приналежності в медицині
Раса та етнічна приналежність є соціальними конструктами, а не біологічними категоріями. Їх використання в медицині повинно бути обережним та обґрунтованим.
Проблеми
- Расові категорії не відображають генетичну різноманітність
- Може посилити стереотипи та упередження
- Може маскувати вплив соціальних детермінант здоров'я
Кращі практики
- Зосередження на соціальних детермінантах здоров'я
- Використання расової/етнічної інформації для виявлення диспропорцій
- Уникнення припущень на основі раси/етнічної приналежності
- Індивідуалізований підхід до догляду
Надавачі медичних послуг повинні критично оцінювати використання раси та етнічної приналежності в клінічній практиці
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Травмо-інформований догляд
Травмо-інформований догляд визнає поширеність травми та її вплив на здоров'я та благополуччя. Він прагне створити безпечне, підтримуюче середовище, яке уникає реактивації травми.
Принципи
- Безпека
- Довіра та прозорість
- Підтримка однолітків
- Співпраця та взаємність
- Розширення можливостей та вибір
- Культурна, історична та гендерна проблематика
Застосування в пренатальному догляді
- Скринінг на історію травми
- Модифікації в догляді для зменшення тригерів
- Обґрунтована згода та спільне прийняття рішень
- Підтримка під час пологів
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Культурна компетентність у пренатальному догляді
Що таке культурна компетентність?
Здатність надавачів медичних послуг ефективно надавати послуги, які відповідають соціальним, культурним та мовним потребам пацієнтів.
Компоненти
- Культурна обізнаність
- Культурні знання
- Культурні навички
- Культурні зустрічі
- Культурне бажання
Важливість
Культурно компетентний догляд може:
- Покращити комунікацію
- Підвищити задоволеність пацієнтів
- Покращити дотримання лікування
- Зменшити диспропорції в здоров'ї
- Покращити результати здоров'я
Джерело: ACOG Committee Opinion (майбутня публікація)
Рекомендації професійних товариств
ACOG
Американський коледж акушерів та гінекологів надає комплексні рекомендації з пренатального догляду
WHO
Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує мінімум 8 антенатальних візитів для позитивного досвіду вагітності
NICE
Національний інститут досконалості в охороні здоров'я та догляді (Великобританія) надає докладні рекомендації з антенатального догляду
Cochrane
Кокранівські систематичні огляди надають докази високої якості для інформування практики пренатального догляду
Джерело: Різні професійні товариства та організації
Майбутнє пренатального догляду
1
Персоналізована медицина
Використання геномної інформації для індивідуалізації пренатального догляду та прогнозування ризиків
2
Цифрові технології
Розширене використання телемедицини, мобільних додатків та носимих пристроїв для моніторингу вагітності
3
Штучний інтелект
ШІ для аналізу даних, прогнозування ускладнень та підтримки клінічних рішень
4
Інтегрований догляд
Більш тісна інтеграція пренатального, інтранатального та післяпологового догляду з акцентом на безперервність
5
Справедливість у здоров'ї
Зосередження на зменшенні диспропорцій у материнському здоров'ї та покращенні доступу до якісного догляду для всіх
Джерело: Різні дослідження та публікації
Контактна інформація
Ключові посилання
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
- World Health Organization (WHO)
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
- Cochrane Database of Systematic Reviews
- Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
Ця презентація базується на міжнародних рекомендаціях з позиції доказової медицини
Джерела: ACOG Guidelines for Perinatal Care, 8th ed, 2017; WHO Recommendations on Antenatal Care, 2016; NICE Guideline NG201, 2021; Cochrane Systematic Reviews; SMFM Clinical Guidelines